Reforma Sistema de Salud Argentino
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Lucas Gomez Portillo
[1] Panorama general
La idea del siguiente texto no es agotar los temas que se tratan, sino fijar disparadores que sirvan para definir una estrategia a seguir para repensar todo nuestro sistema de salud, y así avanzar en un sistema nacional integrado que articule todos los subsistemas y recursos, para hacer un uso más eficiente de lo que hay hoy en la Argentina, según lo señalado por la Vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner en el acto del 18 de diciembre del 2020 en el estadio de La Plata, lo cual, como ella misma indicó, no significa no contemplar los intereses de los privados, simplemente que, tratándose de la salud, el estado es el responsable de garantizarles a los argentinos y a las argentinas ese derecho, debiendo pensar y rediseñar con un compromiso con el conjunto de la población ese nuevo sistema. En otra parte de su discurso Cristina señaló que debe lograrse un alineamiento entre tarifas, precios y salarios, aspectos que necesariamente se vinculan con la salud, en tanto una porción importante de los salarios e ingresos se destinan a medicamentos, tratamientos, honorarios, cuotas de prepagas por buena parte de la población, resultando primordial atender los precios del sector privado para mejorar el poder adquisitivo de las clases medias, logrando canalizar esos recursos al consumo y la producción.
Dos días después amplió estos conceptos señalando que “Tenemos que ir a un sistema nacional integrado de salud entre lo público, lo privado y las obras sociales que optimice recursos. La pandemia nos dio la oportunidad de reformular el sistema de salud en tiempo récord, pero es necesario hacer un esfuerzo diferente”,
“En materia sanitaria debemos reconceptualizar el sistema. La pandemia mostró que algunos lugares tienen muchos recursos que a otros les faltan. Tenemos un modelo concéntrico que debe ser reformulado. Debemos trabajar con el compromiso que tienen todos los hombres y mujeres que aman a su pueblo”
Debe tenerse muy claro el profundo Impacto político y económico de estas reformas, porque permitirían, además de lo sanitario, regular a un sector estratégico de la economía, sirviendo como símbolo cultural, con la posibilidad de obtener un resultado socialmente positivo, establecer nuevas articulaciones políticas hegemónicas (con actores privados incluso), y avanzar con una vinculación con la ciencia y la tecnología, todo lo cual permitiría al estado, con aceptación social, recuperar parte del terreno perdido durante el macrismo, capitalizándose, manejando recursos estratégicos y reordenar el mapa desde uno de los lugares más importante para la sociedad inmersa en una pandemia.
Para avanzar en este camino complejo debemos primero reflexionar desde dónde venimos, cuáles son las características de nuestro sistema actual, sus fortalezas, debilidades, intereses en juego y las variables que no pueden ser desatendidas para llegar al resultado pretendido, incluyendo el análisis económico, sanitario, político y comunicacional.
Este trabajo y la propuesta de un nuevos sistema con una Ley que regule el nuevo sistema se elaboraron en enero del año 2021, en plena pandemia, cuando altas autoridades políticas de la Nación encargaron a quien escribe dicha elaboración. Como muchos de los aspectos que el gobierno argentino de aquel entonces no encaró este proyecto quedó en el olvido. Era un momento ideal para encarar esta reforma o alguna incluso más ambiciosa que no se aprovechó.
Cabe advertir que el proyecto podía ser modulado en una mayor o menor intensidad regulatoria o de participación estatal según fuera la decisión política a la hora de su ejecución, no resultando más que un borrador inicial para comenzar a discutir o pensar una nueva matriz regulatoria y ordenatoria de la salud argentina.
1.1. Breve historia y significación del sistema de salud para el peronismo
Al respecto vale la pena considerar que el sistema de salud como tal es originado en el primer Gobierno de Perón de la mano de Ramón Carrillo, gran médico sanitarista argentino, primer Ministro de Salud, que orienta todos sus esfuerzos a la atención de las enfermedades con una visión que incluía no solo la cura de los y las enfermas sino a los factores sociales y ambientales que generaban las mismas, promoviendo una inversión inédita en infraestructura estatal en salud, y, en sintonía con el resto de las políticas económicas y sociales del peronismo incluye como factores determinantes de la salud el saneamiento hídrico, el tratamiento cloacal, la vivienda digna, trabajo y protección de grupos vulnerabilizados.
Recordemos que hasta ese momento la salud no era atendida masivamente por el estado, y era un asunto privatizado de hecho, y donde tenían principal injerencia la iglesia y la caridad de los grupos más ricos de la sociedad.
Esta nueva estrategia se engloba dentro de un esquema de capitalización estatal que le daba control al estado nacional de un área de gran impacto territorial, con potencial para generar condiciones de equidad hasta ese momento impensadas. Servía asimismo como un canalizador de la riqueza social hacia los sectores más vulnerables, permitiendo que todo lo que se retraía de los excedentes de los sectores más concentrados derivara en beneficio de las mayoría en servicios elementales que mejoraron la calidad y expectativa de vida de toda la población.
En la reforma constitucional de 1949 se incluyó como punto 5 del art. 37 de los derechos especiales, referidos a los trabajadores el Derecho a la preservación de la salud: “El cuidado de la salud física y moral de los individuos debe ser una preocupación primordial y constante de la sociedad, a la que corresponde velar para que el régimen de trabajo reúna requisitos adecuados de higiene y seguridad, no exceda las posibilidades normales del esfuerzo y posibilite la debida oportunidad de recuperación por el reposo”. Lo mismo proponía para la ancianidad. En las atribuciones del Congreso le incluía la sanción del código Sanitario, y de proveer lo conducente a la salud pública y asistencia social, procurando la creación de nuevos centros poblados con las tierras, aguas y servicios públicos que sean necesarios para asegurar la salud y el bienestar social de sus habitantes. Por otra parte se pone como ministerio esencial el de Salud Pública. No es ocioso recordar que la salud como tal (y mucho menos la salud pública) no formó parte de la Constitución nacional del siglo XIX hasta ese momento vigente, ni incluía dentro de los ministerios del Ejecutivo dicha cartera.
Esta orientación fue seguida por las diversas constituciones provinciales que buscaron establecer mecanismos de fuerte incidencia del estado en la política de salud.
Derrocado Perón en el ´55 es derogada por bando militar la Constitución del ´49 en el año 1956, y durante el Gobierno de Ongania se fortaleció el sistema de obras sociales sindicales, lo cual resulta uno de los momentos donde se avanza en la fragmentación del sistema único que se estaba gestando durante el gobierno peronista. De todos modos el sistema de obras sociales presenta la ventaja de asegurar un financiamiento al sistema de salud fuera del aporte exclusivamente estatal, una lógica de cobertura de los y las trabajadores pero sobre todo un espíritu solidario donde aportan más los que más ganan, permitiendo un sistema donde se da la misma cobertura a todos los beneficiarios.
Durante los ´70 surge PAMI configurándose en la mayor obra social de todo latinoamerica, avocada a la cobertura de salud de los y las jubiladas.
En 1988, vuelta la democracia, se aprueban las leyes 23.660 de Obras Sociales y 23.661 del Seguro de Salud que rigen el sistema hasta la actualidad.
Durante los ´90 ocurre el auge de las empresas de medicina prepaga o privada, donde se suman como actores de peso del sistema privado las aseguradores, bancos y financieras, siguiendo los lineamientos del consenso de Washington y los organismos multilaterales de crédito. Asimismo se da un proceso de desregulación y de pérdida de peso del Ministerio de Salud de la Nación en el sistema, incluyendo la transferencia o cierre de 73 hospitales nacionales que había en todo el país, sumado a que las dos provincias poblacionalmente más importantes, Buenos Aires y Córdoba, se desentendieron del primer nivel de atención entregándolo a los municipios sin planificación o financiamiento.
En ese periodo se produce el denominado descreme, proceso por el cual las prepagas empiezan a atraer a los beneficiarios de las Obras Sociales más jóvenes, con mejores ingresos y con menores patologías, generando una pérdida de financiamiento a muchas de las obras sociales y afectando el sistema solidario, y una acumulación de recursos por parte de las empresas prepagas sin una finalidad sanitaria, agudizando la fragmentación y la ruptura del sistema.
En el ´94 se incorpora a la Constitución la salud como el derecho de usuarios y consumidores a la protección de su salud, pero se suman tratados internacionales con jerarquía constitucional sobre Derechos Humanos donde se da rango constitucional efectivo al derecho a la salud en diversas dimensiones.
La crisis del 2001 arrastró a varias obras sociales a la quiebra, agravada por las políticas de desregulación y la crisis financiera producto de la disminución de la masa de aportantes por el incesante incremento del desempleo, la menor participación del salario en el producto bruto y los aumentos de los costos de las prestaciones asistenciales.
Durante la década ganada el sistema de salud fue favorecido con una asignación cada vez mayor del presupuesto, algunas obras de infraestructura de magnitud, el uso de mecanismos de financiamiento internacional y nacional para la transferencia de fondos a los efectores provinciales que cumplieran determinadas metas a fin de empezar a orientar el sistema a una mayor unidad y mayor eficacia en la atención de los sectores más vulnerables, junto con el cruce de políticas sociales de altísimo impacto como la asignación universal por embarazo e hijo, incremento masivo de jubilados/as con cobertura, un programa de vacunación único en el mundo por la cantidad de vacunas gratuitas y obligatorias, el plan qunitas, Incluir Salud, aumento de la cantidad de beneficiarios por pensión de discapacidad, plan Sumar, Redes, Remediar, Médicos Comunitarios, entre muchos aspectos positivos de la época. La lógica peronista de vincular la salud con lo social y de entender su rol redistributivo estuvo sin dudas presente durante 2003-2015.
En dicho período se sanciona la Ley de Marco Regulatorio de Medicina Prepaga (hasta ese momento completamente desregulada), la ley de salud Mental, Muerte Digna y fertilización asistida entre otras.
El Gobierno de Macri tendió al desfinanciamiento, la subejecución presupuestaria, la destrucción de los programas preventivos y de financiamiento implementados en la década previa, la no terminación de hospitales emplazados en la provincia de Buenos Aires, la reducción presupuestaria y la eliminación del mismo Ministerio de Salud, el que pasó a ser una mera subsecretaría. Quitó la cobertura de la medicación para los beneficiarios de PAMI. Existieron intentos frustrados de establecer mecanismos regulatorios sobre medicamentos y tratamientos que buscaban favorecer a las empresas privadas, a quienes se les habilitó permanentes aumentos de las cuotas, así como se intentó en todo momento avanzar hacia un sistema de seguro médico al estilo Norteamericano, Colombiano o Mexicano, donde las prestaciones y servicios dependen de lo que cada usuario pague en un mercado libre, quedando el estado como subsidiario para quien no accede para cubrir el mínimo de prestaciones (en ese sentido se enmarca el anuncio de la Cobertura Universal de Salud, que quedó en un anuncio sin impacto real). Todo este proceso terminó como el país, inmerso en una crisis muy profunda, signada por el endeudamiento, la falta de cobertura y una anomia significativa.
La recuperación del Ministerio por parte del nuevo Gobierno Peronista de Alberto Fernández no pudo ser más oportuna, meses antes de que se instalará una pandemia de alcance global, que exigió un esfuerzo de organización e inversión significativa de todo el sistema para, en medio de la pandemia dejada por el macrismo, tener que hacer frente a este enorme desafío sanitario mundial.
1.2. Sistema fragmentado, pero sistema al fin
El resultado de todo este proceso es sin dudas el de un sistema fragmentado, en diversos niveles y estamentos muchas veces blindados.
En general, suele indicarse que el sistema se divide en público, privado y de obras sociales, pero la fragmentación es mayor, pudiendo señalarse:
- Obras sociales Sindicales
- Obras sociales Provinciales
- Obras sociales con ley propia
- PAMI
- Incluir Salud (Este sistema se financia desde Nación pero las Unidades de Gestión son estructuras de gestión provincial)
- Prestadores privados
- Prepagas (dentro de esta existe una división)
- Cobertura pública (con un Estado Nacional sin efectores y estados provinciales con efectores)
- ART
Se copia a continuación las distribuciones del sistema:
Deben hacerse algunas prevenciones. Tanto las obras sociales, como PAMI, prepagas, Incluir, son en buena medida grandes financiadoras de quienes efectivamente dan las prestaciones, que son empresas privadas o profesionales de la salud, muchos de los cuales trabajan en efectores públicos o en los sistemas de prestación efectiva que algunos de esos subsistemas tienen.
Como dice el título, el sistema está fragmentado, pero efectivamente funciona como sistema, está integrado y ninguna de sus partes es independiente de las demás ni se puede librar de ser afectada por lo que ocurre en las demás. No estará integrado como se pretende desde el campo nacional y popular, pero está integrado según su propia lógica. Por ejemplo, todo el sistema está íntimamente comunicado y configura una red, la crisis del sistema prepago o la pérdida de afiliados en las obras sociales por aumento del desempleo o por reducción del sistema de financiamiento derivará tarde o temprano en la mayor demanda del sistema público.
Los precios que se pagan en cada sector para las coberturas correspondientes marca lo que los demás deberán pagar. Como ejemplo, si PAMI da cobertura obligatoria de medicamentos no sólo tiene un impacto en que el pueblo trabajador pasivo tenga un derecho y una respuesta a su necesidad, también le permite al estado fijar precios de medicamentos, por la magnitud de compra.
Por otra parte, la desregulación de las prepagas, por ejemplo. no sólo genera aumento de cuotas que se vuelven impagables por usuarios que pueden terminar migrando al sistema público, sino que el pago de servicios a empresas privadas de forma elevada por parte de las prepagas (y que muchas veces pertenecen al mismo grupo económico), genera aumentos de precios y puede derivar en la cobertura de tratamientos que sin mostrar mayor impacto terminen por ser exigidos por beneficiarios de otros subsistemas generando mecanismos de desfinanciamiento y también inequidades evidentes.
El sistema presenta una falta de rectoría absoluta, quizás recuperada parcialmente y para la cobertura sanitaria de emergencia durante la pandemia, prima la autorregulación entre los sistemas y el resultado no depende de planificaciones ni directivas del Estado Nacional, en general el poder de policía está fragmentado entre las 24 jurisdicciones provinciales y CABA, quienes terminan decidiendo las prioridades y el uso o no de los recursos, la formación del personal de salud, las distribuciones territoriales de la cobertura, compras, etc. Con ello la regulación sobre el sector privado está atomizada y favorece la imposición de los sectores privados de mayor concentración económica, quienes rara vez son verdaderamente controlados, y ostentan un poder significativo frente a administraciones provinciales siempre urgidas por sus cuentas y la atención de otras prioridades de gestión.
También es interesante tener en cuenta que todo lo que se refiere a rehabilitación ha sido dejado de lado en buena medida por la cobertura estatal, mostrando un nivel de privatización alarmante.
En términos generales el sistema actual está dominado por diversos negocios que interactúan necesariamente con el estado (en sus diversas formas) donde los sectores privados recortan las partes del “mercado” que le son más fáciles de cubrir o le generan mayor rentabilidad, quedando el estado como agente de cobertura de todo aquello que es más caro o que no es tomado por las empresas privadas. El estado se vuelve la cobertura del que menos tiene o, muchas veces del que más tiene cuando el sector privado no le resulta rentable la cobertura.
Podemos analizar que esa fragmentación se verifica en términos sociales y económicos, como marca de exclusión. En pocos lugares conviven los sectores que menos tienen con los que más tienen, lo cual genera una situación de exclusión y atomización.
Esta segmentación de los sistemas de atención por poder adquisitivo genera un mecanismo antisocial que mella la integración y la inclusión.
Uno de los puntos a trabajar con mayor profundidad es la generación de incentivos o estructuras unificadas que garanticen la atención por los mismos profesionales, efectores, y lugares para todos y todas, sin distinción de procedencia social o poder adquisitivo. Esto sin dudas mejoraría la interacción social y el mismo sistema prestacional.
Vale la pena destacar que este sistema tiene como una de sus patas fundamentales la cuestión de los medicamentos, insumo elemental de toda la salud. Este mercado es en su enorme mayoría externo, lo cual presenta su vinculación con los vaivenes cambiarios y los mecanismos de devaluación, endeudamiento y fuga de capitales. Durante la gestión de Cristina Fernandez se estuvo trabajando en la planificación de un sistema de producción nacional de medicamentos, fuente de reducción de costos y dependencia exterior, así como también fundamento de soberanía y justicia social. Ahí debería haber una estrategia concreta sin dudas.
Otro pie central, sobre todo en el largo plazo, es la inversión en Ciencia y Tecnología, elemento central para lograr lo señalado anteriormente, sistema que todavía se encontraba en desarrollo cuando el macrismo se dedicó a su desfinanciamiento y desmantelamiento. La pandemia en curso da cuenta de lo importante que resulta la inversión en este sector en materia de salud, resultando la diferencia entre poder o no resolver desafíos de la magnitud del presente, o incluso que hacen al funcionamiento normal y habitual del sistema.
No debe dejar de mencionarse la confluencia de intereses de los sectores de las prepagas, las empresas privadas prestadoras y los grupos de medios de comunicación concentrados, que muchas veces muestran su identidad común a plena luz del día.
Por último resulta indispensable destacar que existen organismo de control estatal, además del ministerio de Salud de la Nación y de cada Ministerio o subsecretaría provincial, como la Superintendencia de Servicios de Salud.
1.3. Respuesta del sistema frente a la pandemia
Sin dudas que el gran responsable de que el sistema, desfinanciado y golpeado por 4 años de neoliberalismo, fue la gestión nacional y la de cada estado provincial e incluso municipal. Desde el principio de la pandemia el Gobierno nacional tomó el timón, impuso restricciones, inyectó recursos donde hacía falta y preparó el sistema para evitar ver imágenes trágicas como las registradas incluso en grandes capitales del mundo, con muertos en las calles y sistemas de atención de emergencia saturados, con retiros de respiradores mecánicos a pacientes que se consideraban menos favorecidos por expectativa de vida, entre otras consideraciones.
Como contrapartida, y siempre entendiendo que es provisorio y en tanto dato estadístico estudiable y relativo, en el pico de la pandemia argentina registró una de las mayores cantidades mundiales de muertos por cada millón de habitantes, número que aún sigue siendo alto en la comparación mundial. Esto puede dar un indicio de que el sistema de salud resultó insuficiente para asegurar una mayor protección, lo cual debe ser sumado a las condiciones sociales y económicas que no favorecieron a una menor circulación o un distanciamiento mayor que impidiera la propagación.
El resultado, todavía provisorio e incierto, deja la sensación de que el sistema fragmentado de salud no fue óptimo, y que mientras aseguraba camas y lugares de atención, el misma no logró reducir el nivel de letalidad. De todos modos habrá que esperar tiempo para estudiar los números y determinar causas y efectos que sirvan como conclusión. Puede que, en definitiva, lo que más agudizó la crisis sanitaria, fuera lo social y económico antes que la respuesta del propio sistema de salud. Nuevamente la conexión entre lo sanitario y lo social es evidente.
1.4. ¿Quién y cómo compra o contrata? ¿Cómo se financia el sistema y cada subsistema? ¿Quién y cómo brinda la prestación?
Como cuestiones a considerar debemos pensar que el sistema, y cada subsistema, tiene algunas particularidades que podemos separar en la contratación, el financiamiento y la prestación efectiva.
Cuando el sistema es propiamente público prima la regla de contratación por licitación cuando es de grandes cantidades (lo que es usual), y prima el régimen de empleo público para el personal de salud, o muchas veces de contratación por locación u otras de menor calidad y estabilidad.
En los sistemas como PAMI las contrataciones muchas veces obedecen a sistemas de asignación de capita que tienen mayor grado de discrecionalidad y su personal vive en un gris entre empleo público y la contratación privada.
Obras sociales y prepagas siguen una lógica privada tanto en el mecanismo de compra y contratación, teniendo mayor libertad.
La cuestión merece especial atención ya que puede verificarse que no da lo mismo si la compra se hace por un estado que centralice la gestión a que se habiliten acuerdos que inflen los valores a lo que realmente cuestan en el mercado o deberían costar.
En particular hay una variable que afecta a todos los subsistemas y genera los mayores dolores de cabez, las denominadas prestaciones de Alto Costo / bajo impacto, que consiste en aquellos tratamientos, maquinarias, medicamentos que tienen un valor enorme y sólo tienen un efecto muy reducido en el sistema sanitario, como pueden ser tratamientos oncológicos o de “enfermedades raras” que equivalen a la compra de miles de insumos o medicamentos para cientos o miles de personas. Detrás de ese fenómeno está la industria médica y farmacéutica que incluso promueve el uso de tratamientos experimentales a costos elevados, muchas veces para pacientes que no encontrarán con estos ninguna mejora o efecto paliativo.
Por otra parte debe tenerse presente que, salvo en casi todo el sistema público provincial, existe una separación entre el financiador y el prestador. Así las obras sociales, prepagas, PAMI, Incluir Salud, la mayoría de las prestaciones (cuando no todas) no son prestadas por la propia obra social sino que son tercerizadas y se contratan a clínicas privadas, centros de rehabilitación privados, o profesionales autónomos que aceptan cubrir sus honorarios total o parcialmente por las financiadoras. En definitiva se transforman en cajas mediadoras, que autorizan o no determinada prestación, tratamiento o intervención, buscando optimizar lo que reciben como aporte sobre los servicios que brindan, en el caso de las prepagas buscando que exista un diferencial que les genere ganancia y en caso de las obras sociales para disponer de recursos.
En el caso estatal donde convive financiamiento y prestación en forma unificada, el primero es obtenido por vía de impuestos, giros de nación o endeudamiento. En el caso de Incluir y PAMI la caja se construye con los aportes que hace cada beneficiario, empleadores en el caso de PAMI, y con los impuestos recaudados por el Estado Nacional según se asigne presupuestariamente. En las Obras Sociales provinciales por vía del aporte de los afiliados empleados públicos y por impuestos cuando el sistema no resulta sustentable de manera autónoma.
Las prepagas se financian con las cuotas de sus beneficiarios, los aportes de sus socios o dueños y el resultado de las inversiones que realizan.
Lo mismo ocurre con las ART que se financian del aporte de las empresas que se aseguran.
En ese juego y entramado de financiadores y prestadores muchas veces se generan problemas cuando el que presta la atención es un efector público y la persona tiene prepaga u obra social, generando eternas deudas de esos financiadores con prestadores que destinan recursos y esfuerzos para cubrir personas que supuestamente están bajo el amparo de otros mecanismos de financiamiento y cobertura. Esos problemas han sido históricamente mal resueltos por el sistema, generando una suerte de subsidio cruzado a favor de las prepagas, obras sociales, seguros, ART y detrimento de los efectores públicos provinciales.
A su vez, esos profesionales independientes que atienden particularmente son muchas veces empleados de algunos de los subsistemas a tiempo parcial (a veces a tiempo completo) y atienden en forma particular a personas que contratan sus servicios, incluso sin recibir prepagas u obras sociales. Estos son mecanismos prestacionales que no quedan registrados en ningún lado, tampoco sus costos.
Cualquier reforma que se proponga tiene que tener en cuenta esas separaciones y comunicaciones entre contrataciones, financiamiento y prestadores.
1.5. Asimetrías territoriales y sociales, salud y sanidad
El sistema argentino no sólo está conformado por una fragmentación innegable sino que se encuentra signado por las asimetrías territoriales, económicas y sociales que configuran nuestro país.
Existen extremos entre niveles nulos de cobertura en zonas recónditas del interior profundo, especialmente del norte, y especialmente de comunidades de pueblos originarios, y de niveles de cobertura total como son algunas capitales de provincia, e incluso, dentro de esaos niveles dispares de atención según la pertenencia social.
En general, al no existir un nivel de planificación centralizada no existen buenas asignaciones de roles entre diferentes niveles de complejidad, ni redes entre ellos ni un uso eficiente de los recursos existentes. No existen normas o parámetros con los cuales las jurisdicciones provinciales y municipales organizan y disponen sus efectores y equipos de salud en cada territorio, quedando librada a la voluntad de cada autoridad y cada realidad local (y cada juego de poder del sector económico operante en cada lugar).
La cuestión sanitaria además se ve estrechamente vinculada con las condiciones de saneamiento ambiental que podemos englobar dentro de la sanidad, cuestión que por su complejidad y extensión recomendamos no incorporar en este análisis, favoreciendo la obtención de soluciones inteligentes que atiendan al sistema de salud sin la, de todos modos, indispensable consideración del acceso al agua potable, redes cloacales y bienestar ambiental.
Sería interesante avanzar en esquemas regulatorios que en forma directa o indirecta establezcan reglas de cobertura territorial uniformes en todo el territorio, que tengan en cuenta las particularidades pero que aseguren pisos de garantía en el acceso a los diversos niveles de complejidad según sea necesario.
1.6. Gobernanza, rectoría, dominación (concesión de servicio público?)
La cuestión de la salud está enmarcada en las lógicas y tensiones distributivas, por diversas confrontaciones entre los campos en juego. En ese sentido, y ya anticipando las cuestiones referidas a pensar en un nuevo sistema, concreto y posible, debemos establecer una pretensión inicial. No resulta igual que pretendamos avanzar en una mayor “gobernanza” del sistema, entendiendo por ella, la definición de reglas muy generales que aseguren un cierto control sobre algunas variables generales del sistema, dirigidas especialmente a buscar mayor eficiencia y eficacia del sistema, que a tener “rectoría” sobre el sistema, lo cual además de lo anterior buscaría definir una orientación en la política sanitaria, establecido mecanismos e incentivos que lleven al sistema en su totalidad hacia mayor inclusión, equidad justicia social, soberanía sanitaria, eficiencia y equidad.
Por último, la pretensión de mayor alcance puede ser la de considerar el espacio de la salud como de dominio estatal, pretender su monopolio. Esta mirada es más ambiciosa, incluye el avance en la concentración en manos del estado nacional de los mecanismos de financiamiento, contratación y prestación, o por lo menos de la mayor parte de ellos.
La capitalización estatal en buena medida debe ser leída como precondición de regulación y rectoría real del sistema, lo cual no es posible si lo único que hace el estado es ser mero controlador en un mundo de las grandes corporaciones y mercados en presunta competencia.
La cuestión de considerar esta última opción no excluye que el sector privado pueda participar pero lo haría como mero concedente de un servicio que es estatal y debe estar fuertemente regulado por el Estado nacional.
Esto resulta sumamente importante sobre todo en un momento donde el foco está puesto en la salud, donde más legitimidad tiene el estado para intervenir de manera profunda e inteligente.
De todos modos estas opciones pueden ser usadas en forma parcial y simultánea, jugar con ellas, y hacerlo en etapas y gradualmente, considerando la magnitud de los intereses que se tocan y la posibilidad no solo de fracasar en estos avances sino de que sirvan para condicionar otras decisiones estratégicas.
1.7. Necesidad de planificación y construcción contrahegemónica: ¿Principio de Pareto?
Lo dicho en el apartado anterior lleva a la necesidad de reflexionar y avanzar en propuestas de manera planificada y estratégica, no buscando solucionar el problema de un sólo movimiento y mucho menos en forma intempestiva, debe establecerse una secuencia de pasos o alternativas para ir avanzando en el sentido que se decida.
Para ello debe evaluarse andar un camino de construcción contrahegemónica o de nueva hegemonía donde habrá que lograr articular en forma provisorio o permanente con algunos de los interesados o subsistemas, o partes de esos subsistemas, logrando así fracturar los frentes de resistencia que se pudieran presentar y asegurar el cumplimiento de los planes establecidos.
Por ejemplo, en una primer etapa podría buscarse dentro de los efectores privados actores aliados así como con las obras sociales sindicales, generando incluso algunos mecanismos que los favorezcan en el resultado final de las reformas, pero pensando cómo pueden quedar condicionados para dar los pasos siguientes, sobre todo en dinámicas que impulsadas no dependan de la voluntad de quien toma las decisiones, sino por ejemplo de los propios usuarios.
Al respecto, y teniendo en cuenta el tamaño de las oposiciones que habrá en cualquier reforma que se encare, puede seguirse la regla de Pareto, que establece que todo problema tiene como causas principales sólo un 20% de las mismas, sólo debemos descubrir cual es ese 20% que explica el fenómeno y modificarlo para cambiar el 80% restante.
No deberíamos pretender modificar todo, ni la mayor parte, sino dar con ese mínimo de causas eficientes que derivan en las inconsistencias de nuestro sistema, que lo fragmentan e impiden la planificación estatal.
1.8. Incentivos y costos de transacción
En ese sentido deberemos evaluar claramente que cada decisión que se tome generará incentivos a cada operador del sistema, en por ejemplo invertir o no, en cerrar y dejar sin cobertura a un número de usuarios, en mejorar la calidad de las prestaciones, en lograr unificar el financiamiento y las estructuras de prestación, o en reducir o volver más eficientes las estructuras burocráticas que muchas veces no cumplen su finalidad o están sobredimensionadas o duplicadas.
Por ejemplo, proponer una reforma que simplifique la gestión de prepagas y obras sociales mientras asegura más rectoría o control estatal puede ser un camino que incentive a los interesados a colaborar y a permitir llegar al resultado esperado.
Habrá que pensar en la reducción de las cargas burocráticas que presenta el sistema, en las cargas impositivas, en las vinculaciones e ineficiencias que se generan en las vinculaciones entre los subsistemas, entre los profesionales que brindan su trabajo
Debe tenerse presente que en ese entramado se generan en forma visible y oculta costos de transacción, o sea barreras de acceso para que los usuarios accedan a los servicios en las condiciones adecuadas y con el uso responsable de los recursos disponibles. Deben advertirse esas barreras y trabajar especialmente en su desmantelamiento, siempre buscando mayor garantía de los derechos populares.
1.9. Sistemas comparados a nivel mundial
Deberíamos avanzar en el estudio de cómo han resuelto estas dificultades en otros países como Canadá, Inglaterra, España, Alemania y Cuba.
1.10.Normas en juego
- Constitución de 1949, https://www.elhistoriador.com.ar/constitucion-de-la-nacion-argentina-1949/
- Pacto Sobre Derechos Economicos sociales y Culturales y la observación 14 https://conf-dts1.unog.ch/1%20SPA/Tradutek/Derechos_hum_Base/CESCR/00_1_obs_grales_Cte%20Dchos%20Ec%20Soc%20Cult.html#GEN14
- Art.42 Constitución Nacional 56/94. Al respecto vale la pena considerar que el Estado Nacional es el principal responsable de garantizar el Derecho a la Salud, lo cual no puede ser considerado una competencia exclusiva de las Provincias, en el mejor de los casos se trata de una competencia concurrente de Nación y Provincias. El Estado Nacional tiene plenas competencias para regular y ordenar el sistema de salud, no existiendo impedimentos constitucionales para ello, sobre todo considerando la Constitución de 1949 y la responsabilidad internacional del Estado Nacional ante la afectación al Derecho a la Salud. Sobre este punto se puede efectuar un desarrollo extenso. http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/804/norma.htm
- PAMI, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/15000-19999/16081/texact.htm
- Decreto Superintendencia servicios de salud http://test.e-legis-ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=17252
- PMO, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/70000-74999/73649/norma.htm
- Obras Sociales, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/62/texact.htm
- Seguro Salud, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0-4999/63/norma.htm
- Prepagas, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/180000-184999/182180/norma.htm
- Incluir Salud, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/185000-189999/189759/norma.htm
- Discapacidad, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/20000-24999/20620/texact.htm
- ART, http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/25000-29999/27971/texact.htm
- Resolución de Reclamos 075/98 http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/50000-54999/51954/texact.htm#:~:text=Resoluci%C3%B3n%2075%2F98%20del%2003%2F07%2F98&text=Apru%C3%A9base%20un%20procedimiento%20administrativo%20de,la%20normal%20prestaci%C3%B3n%20m%C3%A9dico%20Asistencial.
1.11. Información necesaria
- Dinero que gasta PAMI, Incluir, Obras sociales y Prepagas separando por tipo de tratamiento, medicación, sueldos, pago a prestadores (distinguiendo categorías de prestadores)
- Principales grupos económicos que operan en el sistema de Salud, por rubro, identificando cantidad de personas que tienen a cargo o que se atienden, cápitas que reciben del estado, deudas con los diferentes sectores estatales
- Evolución de costos del sistema de salud, y su detalle de cada subsistema durante los últimos 10 años o más.
- Determinar las competencias actuales de la superintendencia de Servicios de Salud y analizar las fallas concretas que el sistema presenta
- Cuánto gasta el estado en sus diferentes niveles y estructuras en discapacidad
- Cuándo gasta cada subsistema (y cada actor principal como PAMI o Incluir, en Alto Costo y bajo impacto)
- Evolución histórica de las sanciones impuestas por parte de la Superintendencia de Salud a prepagas, obras sociales y prestadores
- En qué consisten las diferencias entre los dos tipos de Empresas de Medicina Prepaga (EMP)?
- Cuál o Cuáles son las superposiciones de cobertura? Y la doble cobertura? Se puede determinar que beneficiarios tienen doble cobertura?
- Cómo se compone el Fondo Solidario (FSR) para los alto costo? No aportan las prepagas al mismo? Cuál a sido su funcionamiento histórico desde su creación? Cuáles son las entidades que pueden usarlo?
- Cuánto se le dió a a las Empresas Privadas de Salud en ATP, suspensión de aportes patronales, diferimiento de otros impuestos, créditos subsidiados entre otros beneficios? Cuáles tuvieron recursos superhabitarios?
- Los pedidos de aumento efectuados por la UNIÓN ARGENTINA DE ENTIDADES DE SALUD se hacen con cuáles números y parámetros?
- Cuáles son los costos que prepagas y prestadores privados han tenido desde 2012 a la fecha? Especialmente considerando los insumos en dolares y la devaluación brusca que sufrió Argentina durante el anterior gobierno.
- Pedir aclaración respecto a que las Empresas de Medicina Prepaga han obtenido a partir de la sanción de la ley 26.682 en términos de recaudación han conseguido un aumento real del valor de sus planes de salud en más de once (11) veces, eso implica considerando el valor en dólares? Cómo se mide?
- No se podría aplicar un sistema de solidaridad para que aporten las prepagas igual que las obras sociales, por cada beneficiario según el valor de su plan?
- Cuál es la diferencia entre empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS)?
- Aclaración sobre: Ausencia de formalización de procedimientos de control para la autorización de valores diferenciales para la admisión de enfermedades preexistentes, transferencia de usuarios en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades.
- Cuáles son los problemas que tiene la Superintendencia de servicios de salud para controlar a las Obras Sociales?
- Por qué el límite de 20 planes que se propone autorizar para cada Empresa de medicina privada
- Cuáles han sido históricamente las sanciones a Obras Sociales y a Prepagas por incumplimientos, detallando causa y magnitud de la sanción? Cómo son las auditorias actualmente? Son efectivas en el caso de las Obras Sociales?
- Aclaración del punto 14 de las conclusiones: Para la regulación se debería tener en cuenta que existe la posibilidad de normalizar en forma general, pero considerar que la ley incluye personas jurídicas diferentes (Prepagas, Mutuales, Cooperativas, Obras Sociales con Planes Superadores) que tienen conformaciones societarias y financiamiento y diferentes.
- Aclaración sobre quienes son los desregulados que desregulan a través de las Obras sociales nacionales
- Cómo son los mecanismos de auditoría de PAMI e Incluir? Fueron recortados durante el Macrismo?
- La Nueva Superintendencia sería solo para regular las prepagas o a los prestadores privados también?
- Quienes aportan al Fondo Solidario de Redistribución? Las prepagas no aportan pero lo usan? Cuál es el monto? Quien lo administra? Que naturaleza tiene? Cuál ha sido su evolución durante los últimos 10 años y cual es el monto actual?
[2] Alternativas posibles
En este apartado se buscará aplicar todo lo indicado, intentando tener un abanico de alternativas sobre las que construir una reforma del sistema que tenga el mayor impacto posible, tenga legitimidad, viabilidad, sea operativo y resuelva, en la medida de lo posible, el problema de fragmentación e ineficiencia que hoy presenta.
Se irán presentando alternativas, empezando por las de menor Intervención o dominación del sistema por parte del Estado Nacional que puede llegar a la plena concentración del sistema en sus manos, a efectos de tener un horizonte general, contrapuesto a la tendencia de cada vez mayor fragmentación a la que viene siendo sometido el sistema durante décadas, y con la intención de poder elegir diferentes caminos sobre los cuales transitar, incluso para aprovechar las ventajas que la propia fragmentación puede presentar para avanzar en una mayor regulación.
Asimismo se tratará de pensar con variables concretas que permitan modelizar o pensar el sistema y sus respuestas ante diferentes reformas posibles, tomando en cuenta los mecanismos de control, de contratación (incluyendo las cápitas que asigna PAMI o Incluir), de financiamiento (pensando especialmente en los alto costo/bajo impacto), de prestación, la organización territorial y por niveles de complejidad y los equipos de salud.
En cada apartado se intentará brindar alternativas de máxima, media o mínima.
2.1. Mejorar los mecanismos de control
Este es un tema central, quién controla, cómo controla y a quién controla. Es el primero a considerar atento a que presenta las formas más amigables de encarar el sistema para los intereses que pueden generar fuertes resistencias, sin perjuicio de que la regulación en si puede generar tensiones y que admite una gradualidad muy amplia.
La fragmentación que señalamos no sólo se verifica en el sistema como prestador, financiador o comprador, se da también en la capacidad que tiene el estado para controlar. Al estar fragmentado el sistema se torna complejo el modo en que el Estado controla cómo funciona, a fin de asignar recursos o saber en que se usan los mismos. En esto incluso juega la cuestión del propio diseño federal y cómo se ha ido repartiendo el sistema de gestión estatal, ya que han quedado las provincias o municipios como dueños de los efectores que atienden a la población, no teniendo casi ninguna injerencia directa el Ministerio de Salud de la Nación sobre ese sector que tiene una dimensión considerable. Pese a ello, muchas veces, los efectores provinciales atienden a pacientes que tienen cobertura en alguno de los sistemas nacionales como PAMI o Incluir, o han sido beneficiarios directos de mecanismos de financiamiento como Sumar, Redes, médicos comunitarios, Remediar o el propio Incluir Salud durante 2014/2015. Pero esto no generó mecanismos de control institucionalizados y potentes en manos del Gobierno Nacional., quien sólo tiene delegaciones formales casi sin funciones reales en cada Provincia
Mucho menos existe verdadero control del Estado Nacional sobre las prepagas y los prestadores privados y ha resultado bastante limitado con respecto a las Obras Sociales, salvo durante los gobiernos Kirchneristas.
En el plano del control que hace PAMI o Incluir sobre las cápitas que da o sobre los prestadores que contrata la cuestión no es mucho mejor, el control es escaso y muchas veces se relega ante la presión de que, aunque sea en forma defectuosa, el servicio se preste, al no existir mucha oferta de prestadores donde recurrir si el prestador que lo hace mal deja de hacerlo.
Pero, de alguna manera, el Estado a lo largo del tiempo ha ido generando una unidad de control con la Superintendencia de Servicios de Salud (sobre EMP, Cooperativas, Mutuales, Obras Sociales y Planes Superadores de los Agentes del Seguro de Salud)
Sobre esa base puede pensarse en diversas estrategias. Una sería la de fortalecer los diferentes sistemas de control que ya existen e incluso especializar un sistema de control que se dedique exclusivamente a la regulación del sector privado, propuesta que analizaremos más adelante en particular.
Otra opción sería generar un gran organismo regulador en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación, que sume a la actual Superintendencia todos los entes que operen en todo el sistema de salud, sin distinguir subsistema, pero con determinación de herramientas regulatorias específicas para cada subsector y cada segmento del sistema, incluyendo PAMI, Incluir, Obras Sociales Provinciales, etc.
Esta propuesta debería ir de la mano de un mejoramiento de los mecanismos de control y sanción.
Asimismo, anticipandonos a la cuestión del financiamiento, podría acompañarse con la creación de una caja común de financiamiento del sistema que sea de control y manejo de ese nuevo superorganismo, con la finalidad de fortalecer su capacidad de gestión, de tener un varadero poder a la hora de tomar decisiones y decidir para ordenar el sistema. Esa caja podría ser respecto a todo el dinero que se gestione en todos los sistemas, habilitando su uso por parte de los diferentes subsistemas, financiadores, prestadores, asignando cuotas del mercado para que se gestionen en forma privada con un control muy estricto por parte del Estado nacional. Esta caja, en una versión más moderada podría referirse a determinadas prestaciones, pudiendo buscar las que sean de mayor impacto prestacional y/o económico para el sistema en su conjunto, o que deriven en necesarias integraciones de los subsistemas para funcionar. Podría ser, dentro de esta última opción la caja centralizada para la cobertura de los Alto Costo, problema común de todos los sistemas, donde en todo caso existen problemas para su cobertura por el destino de significativas cantidades de recursos a pocos casos en términos relativos al total de la población que debe cubrirse o al total de las prestaciones que deben otorgarse.
Otro aspecto a considerar son las Auditorias que se realiza en cada subsistema. En organismos como PAMI la auditoría viene dada por auditores propios que autorizan determinadas prácticas y ejercen acciones de contralor. Existe información de que ese sistema fue duramente reducido durante el macrismo y debe ser un objetivo de recomposición.
En el caso de las Obras Sociales debe evaluarse el estado actual y considerar reformas de las mismas.
En el caso de las auditorias de la superintendencia sobre las prepagas las mismas resultan insuficientes. Su propuesta consiste en que al dar mayor especialidad al organismo debería hacerse una importante inversión en auditores especializados que controlen a las empresas. Sería interesante establecer legalmente una cantidad obligatoria de auditores por cada cantidad de afiliados
Respecto a la Auditoría y control debe incluirse sin duda el uso de herramientas tecnológicas, asegurando la adecuada soberanía de datos.
Para ello el Ministerio de Salud Nacional debería tener su propia Nube donde almacenar en forma segura sus sistemas informáticos y sus programas.
Lo ideal sería que el Ministerio mediante el o los organismos de control tenga el manejo y centralización de todos los sistemas de gestión de los operadores del sistema, incluyendo las financiadoras como las prestadoras.
Debería funcionar en dicho sistema la receta electrónica (hoy ya funcionando en PAMI) para todos los prestadores de salud de la nación, junto con la historia clínica única digital y on line de todas las personas, junto con todo registro de quienes operan en el sistema de salud.
Esta información centralizada permitiría una auditoría simultanea, permanente e incluso automática mediante el uso de Inteligencia Artificial que registre y de alertas ante irregularidades que se verifiquen en el sistema. Esto daría una trazabilidad de todo el sistema que permitiría detectar diversas irregularidades como sobre precios, prestaciones que no corresponden, desviaciones de fondos, pero también la posibilidad de detectar patrones como modificaciones injustificadas de comportamientos, compras reiteradas de tal o cual medicamento, concentraciones de determinadas prestaciones en pocos prestadores, pudiendo cuantificar, planificar, y definir estrategias de control más eficientes. Se podría estudiar el uso de Blockchain para las compras pero también para la trazabilidad inalterable de determinados procesos como son derivaciones, autorizaciones para el uso de determinados medicamentos o tratamientos, registros médicos y de medicamentos Se podría establecer en una Ley la obligación de llevar este tipo de sistemas informáticos y regular sus condiciones y términos.
Una opción también podría ser la de incorporar como un nuevo inciso en el artículo 7 de la Ley de Acceso a la Información Pública n°27.275 a todas las personas que intervengan en el sistema de Salud, sea público o privado, como sujetos obligados a brindar información pública y sujetarse a estándares de publicidad de todas sus operaciones, incluyendo costos, compras, márgenes de rentabilidad, etc. En caso de ser necesario podría pensarse en declarar la Salud como Servicio Público, a fin de asegurar un mayor poder regulatorio por parte del Estado, así como legitimar la necesidad de que incluso empresas o prestadores privados individuales deban brindar su información en forma pública. Esa información debería estar centralizada por el Ministerio de Salud de la Nación en sus sistemas informáticos.
Otra opción puede ser establecer legalmente el cumplimiento de metas prestacionales a Obras Sociales y Prepagas cuya no acreditación frena la posibilidad de actualización de la cuota para prepagas o de recibir nuevos fondos por parte de las Obras Sociales, o de ser suspendida en el registro para operar en el sistema de salud en forma temporal, o definitiva, parcial o total. Esto acompañado de un sistema informático que administre la Superintendencia o Superintendencias. Si esto incluyera a PAMI e Incluir por lo menos se lograría un impacto muy grande ya que el control no se conservaría dentro de cada efector o subsistema sino que sería integral e igualitario.
Resulta central considerar el bloqueo de ser prestador (al grupo empresarial, a la empresa o al prestador profesional autónomo) en los demás subsistemas si hay incumplimientos verificados de metas prestacionales impuestas por el organismo de control que suspenda o de de baja como prestador en cualquier subsistema. Esto tiene que ser aplicable para PAMI e Incluir, lo cual elimina la cuestión de especular con la necesidad de conservar un prestador por riesgo a no tener otro prestador, en caso de que eso ocurra será, quizás, un momento de crisis pero generará nuevas alternativas, nuevos prestadores y nuevas respuestas del sistema.
Podría pensarse en estandarizar y parametrizar legalmente las condiciones mínimas para el alta de prestadores y capitas en PAMI e Incluir Salud, lo mismo que para las demás obras sociales de Ley o de empleados provinciales, pudiendo fijarse directamente por ser un sistema nacional pero pudiendo incluso ofrecer en la Ley la Adhesión por cada Legislatura.
Pensando en un mecanismo más profundo podría ponerse límite legal a la tasa de rentabilidad de las prepagas, estipulando alguna fórmula que contemple la inversión efectuada sobre los costos o alguna fórmula que integre variables que incorporen elementos que incentiven la inversión o el uso racional de los fondos, lo que supere ese límite de rentabilidad, reserva legal, aporte al fondo de alto costo e inversiones debería ir a fondear la caja única de salud.
Con respecto a las Prepagas, podemos sugerir:
La baja automática, dispuesta por Ley, de la prepaga que no cumpla con la inscripción definitiva de las EMP en el Registro de Entidades (RNEMP), poniendo límite temporal al registro provisorio, evitando así que no cumplan con la documentación que se les exige. La baja puede darse de manera automática por el mismo sistema informático.
Debería haber un padrón nominado único que lleve la Superintendencia en su Nube informática, el sistema de empadronamiento lo llevaría cada prepaga con una clave que le da la Super para acceder al sistema, el sistema informático unificado sería del Gobierno, esto permitirá realizar los cruces y controles básicos necesarios y los débitos por prestaciones realizadas en Hospitales Públicos (HPGD) sin que la mayoría de las EMP no cumlimentaran con una sola presentación.
Dar carácter solve et repet Legalmente al pago de la matrícula para financiar el Organismo de control, supeditando su autorización para funcionar (art. 25 de la ley 26.682) salvando así la judicialización que llevaron adelante Swiss Medical, Medicus y Galeno Argentina, siendo que el cobro de la matrícula fue suspendida. Ya que sino, todas las gestiones (aun las más elementales como la tramitación de un reclamo por aumento de cuota, falta de cobertura, negativa de afiliación) son sustentados por los recursos físicos y humanos que se financian con % establecido para el funcionamiento de la SSSalud y que surgen del aporte de los trabajadores al FSR .
Establecer legalmente la conformación de sindicaturas colegiadas, auditorías programadas y/o veedurías. (agregar inciso en el art. 5 de la Ley 26682)
Hacer más severa la consecuencia de Incumplimientos en la presentación, registro y posterior control de los diferentes planes prestacionales comercializados,sobre todo en caso de reincidencia
Establecer legalmente el procedimientos de control para la autorización de valores diferenciales para la admisión de enfermedades preexistentes, transferencia de usuarios en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades.
Para asegurar el control con relación a la situación financiera, la identificación de cuentas bancarias y registros contables diferenciados (clientes directos, derivación de aportes de trabajadores en relación de dependencia originadas en la opción de cambio a través de Obras Sociales de los Agentes del Seguro, y/o cobros diferenciales por encima de los aportes recibidos de la retención al trabajador) debería ser unificada y de carga en el sistema informático que maneje la superintendencia o superintendencias. Las cuentas bancarias, al tener dinero vinculado con un servicio público (si así se declara) o perteneciente a un sistema público nacional, sean directamente controlables por la super mediante cláusula legal, en forma simultánea y permanente.
Vinculado con la respuesta a la cuestión financiera de mayor intervención estatal podría pensarse si el dinero que paga cada afiliado de cualquier subsistema y efector no debería conformar una caja común con disponibilidad limitada por cada efector, con la coordinación del organismo de aplicación regulador.
En síntesis, se propone dictar una ley de creación de una nueva Superintendencia, Agencia u Organismo cuya forma jurídica debería definirse que regule y controle y regule profesionalmente al sector privado representado por las Empresas de Medicina Prepaga, con herramientas y los perfiles técnicos capacitados para ejercer un rol efectivo de equilibrio entre la Corporación Médica Privada y los pacientes que en general y en casi todos los casos, terminan siendo los perdedores en esas batallas desiguales. Se remite a las conclusiones del Informe sobre prepagas que establece las características que tendría que tener el nuevo organismo, las cuales son a nuestro entender correctas e interesantes, especialmente la cuestión de que el que no cumpla con las condiciones que impone la ley no puedan operar en el resto del sistema de salud en cualquiera de sus formas. Las modificaciones y reflexiones que se proponen se detallan a continuación.
Como aspectos positivos de la propuesta pueden señalarse que: aborda un problema en forma realista y posible, tomando un sólo sector de un subsistema, pero con cierta potencialidad para arrastrar a otros actores a estar más controlados y a tener más rectoría del sistema por parte del Estado Nacional, sobre todo una parte de los prestadores privados que muchas veces son prestadores también de obras sociales o PAMI por ejemplo. Tiene en claro las fallas actuales que tiene la Superintendencia y hace propuestas concretas, además de que resulta interesante tener un organismo más específico.
Cuestiones a evaluar: No incorpora otros aspectos de los demás subsistemas, no estableciendo mecanismos específicos para regular a los prestadores, no modifica significativamente la cuestión del financiamiento, vuelve a fragmentar el control y el sistema, en lugar de buscar estrategias que sean integradoras, que unifiquen el sistema, que rompan la fragmentación, que generen incentivos para incluir a los sectores, a los prestadores, a las unidades burocráticas.
Una alternativa sería hacer una ley única de la super u organismo de control con una organización administrativa especializada para cada subsector, previendo las particularidades de cada uno. Pero sería mejor, quizás, unificar la estructura, unificar mecanismos de financiamiento, estándares de prestación, herramientas de regulación y sanción. El nuevo organismo debería contemplar el control no sólo con respecto a las prepagas sino sobre todos los prestadores privados e incluso a los financiadores estatales. Debería incluirse el uso de un sistema informático integrado donde las prepagas y prestadores accedan pero la información sea de la superintendencia y donde esta tenga toda la información en tiempo real, debiendo tener cargada toda la documentación en el sistema para funcionar, inclusive las operaciones bancarias.
Asimismo debería tener la registración en tiempo real on line de todos los planes, profesionales y prestadores vinculados con las prepagas, antes que poder requerirlo. En el caso de cuotas con valores diferenciales por enfermedades preexistentes la EMP deberá remitir automáticamente a la superintendencia la estructura de costos y el Organismo autorizará o determinara el valor de la cuota real. Solvet et repet del 30% o el 100% u otro % del monto de la sanción para recurrir y cumplimiento efectivo de la cobertura de la prestación.
Habría que, también, tener en cuenta las obligaciones a los privados que forman grupos de negocio con diferentes empresas, para exigir la no duplicación de costos burocráticos, no superposición de rentabilidades, etc.
Habría que revisar, profundamente, el régimen de sanciones.
2.2. Mecanismos de financiamiento
Una estrategia que debe ser analizada necesariamente es la de centralizar, total o parcialmente, el financiamiento del sistema, lo cual, en sí mismo generaría un mecanismo de control formidable, lo cual sumado a lo visto en el apartado anterior resultaría más que suficiente para tener plena rectoría del sistema.
En el abanico de posibilidades sin dudas que mientras más sectores o subsistemas se pretendan incluir en esta centralización y más abarcativa sea la concentración de la caja de financiamiento más resistencias pueden esperarse de los diversos jugadores del sistema.
Si la concentración se limita a determinado tipo de prestaciones o sectores la resistencia puede ser más tolerable.
Como contrapartida, podría lograrse cierta adhesión de algunos operadores importantes del sistema si se asegura una cobertura de prestaciones habitualmente complicadas de cubrir por cada subsistema o efector por separado.
Obviamente que habría que pensar siempre primero por confrontar lo menos posible con los sindicatos, asegurando en una primera etapa una mejora de sus condiciones de funcionamiento y financiamiento, al tratarse de un sector políticamente aliado.
En primer lugar podría pensarse en diversas alternativas que dependen de cómo se pretenda organizar la gestión del sistema, si con un organismo único como una gran superintendencia o varias superintendencias especiales para cada subsector. También puede pensarse que se separe en dos organismos diferentes lo que corresponde a la fiscalización del sistema con esa superintendencia o superintendencias y por otra parte un organismo independiente que maneje esa caja integrada de financiamiento.
Ese organismo podría tener dentro de su estructura un presidente y un consejo donde participen referentes de cada subsector, de manera de integrarlos en la discusión y habilitar cierta participación que evite críticas innecesarias.
Habría que estudiar cómo ha estado funcionando el Fondo Solidario de Redistribución establecido por la Ley de Seguro de Salud, determinar cuáles han sido sus problemas y el piso desde donde se parte para establecer esta idea. Como reforma más simple se podría agregar a todos los actores intervinientes como agentes del seguro en el Art. 15 de la Ley 23.661, que además, al tratarse de una Ley de Alfonsín podría ser usada como ejemplo para que no pueda ser cuestionada por los Radicales e incluso algunos sectores más conservadores.
En este mismo sentido podría establecerse que todas o un nivel de prestaciones si o si se deben financiar de una caja común que administra la Super. Todos los operadores, desde PAMI, Incluir, ART, obras sociales, prepagas, etc podrían ser aportantes de esa única caja donde se centralice todo o parte del financiamiento del sistema.
Sumar a las Prepagas además generaría una enorme cantidad de dinero y generaría un efecto solidario, atento a que quienes más tienen y más pagan fondearían a los que menos tienen, generando una pretención de mayor equidad y acceso al mismos universo prestacional. Esto avanzaría en el objetivo no sólo de lograr mayor unidad del sistema sino de que el mismo tienda hacia una mayor integración social y estructural.
Podría pensarse en la posibilidad de menor impacto pero quizás menos estridente para las empresas y las operaciones mediáticas, en al cual las prepagas deberían aportar más a una caja común para alto costo/bajo impacto (en igual sentido que la Federación Argentina de Mutuales de Salud, pero pensándolo solo para ese sector), habría que estudiar económicamente el impacto que eso tendría. Pero la verdad es que si bien esto es central porque es donde mayores problemas tiene el financiamiento general por el impacto que tienen esas prestaciones, si no se establecen estrategias conjuntas que presten atención al sistema de primer nivel de complejidad la reforma sería quizás no tan profunda. Hay que pensar reformas que tiendan a la redistribución de recursos no solo en el acceso a las prestaciones de alto costo sino en que esas reformas logren un manejo eficiente de los recurso destinados al alto costo para redistribuirlos en el resto del sistema, especialmente con una mirada preventiva. Esto porque un buen sistema preventivo puede reducir la necesidad del alto costo ya que generan atención temprana y seguimiento (lo cual incluso puede generar plazos mayores para recurrir al alto costo como única alternativa). En cualquier caso el manejo de la información, de la planificación y decisiones sobre el Alto costo rompería con muchos negocios que tienden justamente a que el sistema termine priorizando el alto costo o tratamientos de mayor complejidad en lugar de las prestaciones y atenciones preventivas del primer nivel.
En otro aspecto, ya anticipado, hay que pensar en que esa Caja o Cajas, permitan a los efectores provinciales el cobro automático de las prestaciones brindadas a beneficiarios de obras sociales y prepagas. El sistema debería establecer que Obras sociales y prepagas (y PAMI o lo que sea) deban luego cubrir su cuota en un plazo razonable y en caso de exceder su cuota disponible reponer el excedente (art. 20 ley 26.682), pudiendo bloquearse a las mismas que sigan operando sino lo hacen.
Esa caja no debería permitir compensar otras deudas que pudiera tener el estado con los subfinanciadores o prestadores, y debería tener un fin específico legal para la aplicación de los fondos, con sistemas transparentes y controlables en forma online por cualquier ciudadano.
Debería pensarse que, comunicacionalmente, hay que hacer hincapié en que no se está afectando el negocio de las prepagas, sino que ante esta crisis deben reconvertirse, se crearán nuevos nichos de negocios, que generarán nuevas oportunidades, pero que tendrán menos que ver con un rol de financiera o intermediarios y más enfocado en lo prestacional.
Como camino intermedio podría negociarse que se mantenga una doble estructura burocrática de mero financiamiento, que sería la del organismo que administre y gestione la caja o cajas y obras sociales y prepagas para cada subsector, asumiendo que es un costo innecesario pero quizás inevitable para poder lograr una reforma que de mayor control y rectoría del Gobierno Nacional en el sistema de Salud. En este caso habría que pensar bien el rol que tendría cada uno y como hacer para que se adecuen lo más posible a las directivas centralizadas.
Separar el financiamiento de la gestión de cada subsector o cada gran operador puede ser una alternativa para nada despreciable, seguiría existiendo PAMI, Incluir, Obras Sociales (sindicales, de empleados públicos provinciales, todas), Prepagas, etc pero como gestores intermedios entre el financiamiento y la prestación que recibe cada persona, bien usado puede servir incluso como mecanismo de control distribuido, combinado con el control centralizado que se haría desde la super o superintendencias y el organismo que asuma el rol de unificación del financiamiento (si se decidiera que fuera diferente a la Super)
A fin de garantizar que las Obras sociales Provinciales se adhieran al nuevos sistema de financiamiento unificado debería hacérsele perder el acceso al financiamiento de fondos nacionales hasta que no se unifiquen,u otras consecuencias a estudiar.
2.3. Análisis de posibles modificaciones al sistema de compras
Este aspecto es también de la mayor importancia, debiendo estudiarse la conveniencia de mantener un sistema de compras diversificado como el actual, donde cada efector compra según su régimen jurídico y conveniencia, o buscar la centralización de determinado tipo de compras en manos del estado para asegurar determinada regulación de precios o como modo de intervenir en la orientación de la política pública sanitaria.
Vinculado con lo anteriormente analizado podría pensarse que este mecanismo sería más propicio de contar con una caja o cajas de financiamiento concentrado en un organismo nacional, donde podría establecerse que en base a la planificación del año se realicen las compras que se saben esenciales para todo el sistema, favoreciendo la capacidad de negociación del Estado para lograr costos más bajos que impactarán en el resto del sistema.
En el caso de avanzar en este sentido habría que ver que productos estratégicos podrían ser incluidos en este régimen, buscando tanto el impacto económico por ser Alto Costo como por la masividad de los productos (determinados medicamentos o insumos sanitarios masivos que use todo el sistema, especialmente vinculados con el primer nivel de atención).
De alguna manera un buen antecedente fue el programa Remediar que consistía en compras centralizadas por parte del Gobierno Nacional que eran distribuidas en los efectores provinciales, asegurando un mínimo de medicamentos en el primer nivel pero además mejoraban los precios a nivel global.
En este sentido es fundamental la concentración de la información que tenga el o los organismos públicos de todo el sistema, lo cual debería seguir la pauta de aplicar la Ley de información pública, dando mayor transparencia. El sistema informático centralizado en manos del organismo público debería tener toda la información cargada de todas las compras, de cualquier organismo o persona, pública o privada, ya que se tratan de elementos que son de interés público y merece una mayor regulación y control estatal, pudiendo aplicarse aquí el sistema de blockchain anteriormente indicado, debiendo pasar por la registración en el sistema para liberar fondos o poder acceder a autorizaciones esenciales del estado, bajo riesgo de perder la habilitación o ser bloqueado como prestador en forma provisoria o definitiva.
Podrían establecerse mecanismos de precios testigos, donde el organismo nacional fija pautas para que sigan todos los efectores.
Más difícil resulta la cuestión del personal, tanto administrativo como técnico profesional, y sus mecanismos de contratación.
La unificación del sistema en términos integrales significaría un aumento de la planta estatal innecesaria y que tarde o temprano generaría un problema de serias consecuencias.
Se recomienda mantener las plantas de personal en cada subsector con los mismos regímenes jurídicos que los actuales, sólo estudiando el mejoramiento salarial estratégico de determinados sectores, sobre todo técnico profesionales, como son enfermeras/os, cargos en zonas territoriales alejadas, equipos de salud con población a cargo, especialidades escasas, así como pautas de honorarios globales para evitar la conformación de corporaciones que desvirtúen los niveles de costos o terminen por frustrar prestaciones de toda la población, como ocurre con los anestesistas en Mendoza, ya que están unificados a tal punto de que determinan hasta quienes son los que serán formados en la especialidad, bloqueando el acceso para evitar competencia.
2.4. Unificación del sistema de prestaciones
Otra de las cuestiones que se separan en este análisis para el estudio propuesto son las prestaciones, lo cual incluye todo tipo de servicio o bien que reciben las persona que son usuarias del sistema de salud. Aquí radica algo central, todo lo que se analice y decida en lo referido a financiamiento y control no tiene sentido si no es con miras a garantizar la prestación en tiempo y forma, o sea en condiciones de calidad, eficiencia y eficacia, que es en definitiva ni más ni menos que hacer efectivo el Derecho a la salud de la persona, lo cual incluye su pleno estado de bienestar psico física, y su vida, como sujeto social.
Lo que se debe buscar es que el dinero que existe actualmente en el sistema (que es mucho) vaya a parar a la prestación, asegurando que quien brinda el servicio está bien pago y quien lo recibe en condiciones previas de atención para prevenir la mayor cantidad de enfermedades graves posibles.
Para ello debe pensarse en que deben tratar de reducirse los costos burocráticos innecesarios, los negocios evitables, los sobre precios, las barreras geográficas, pero también mentales y económicas. En ese objetivo deben acortarse las brechas que existen entre el financiamiento, el control y la prestación en sí, asegurando que se simplifique lo más posible cada sistema, con una idea de igualdad de condiciones entre todos y todas.
Entonces proponemos que se evalúe, por ejemplo, la posibilidad de exigir que si la prepaga y la empresa prestadora pertenecen al mismo grupo empresario se unifique el costo burocrático y la rentabilidad, evitando así que quien puede unificar el sistema y tener una sola estructura la duplique para asegurar un negocio más grande, que simplemente recibir el recurso y aplicarlo para una prestación determinada, obteniendo una única rentabilidad razonable por ello.
Por otra parte podría exigirse que determinadas prestaciones (o todas?), de PAMI, Incluir, Obras Sociales, ART, Prepagas, sean realizadas en efectores públicos (que en su mayoría son provinciales) a los cuales las prepagas, obras sociales, etc, deberán pagar en forma inmediata y automática (aquí se cruzaría con la existencia de una caja común de donde cobrar). De este modo se generarían más recursos para el sistema público, se unificarán niveles de atención, se podría tener más control sobre las prestaciones, tener un control unificado con profesionales que tengan población a cargo según su lugar geográfico (salud preventiva).
Políticamente esto lograría cerrar un acuerdo político amplio y transversal con las provincias y quizás CABA, ya que no se afectaría la caja de las Obras Sociales sindicales y generaría una enorme transferencia de recursos que potenciaría los sistemas provinciales, con foco en la prestación efectiva y con mayor control real del ministerio de Salud de la Nación. Esto debería estar condicionado a tener una mayor rectoría del Ministerio de la Nación sobre los sistemas públicos provinciales.
Habría que pensar en mecanismos de incentivos para que las Obras Sociales y las Prepagas se reconviertan de financiadores a prestadores, pudiendo inyectar dinero en forma directa a la prestación y no al costo burocrático de la intermediación. Podría pensarse en un esquema donde PAMI e Incluir tengan que usar una cuota de prestadores de Obras Sociales Sindicales o de nuevas empresas prestadoras que se incorporen en un régimen de promoción, por ejemplo.
2.5. Organización territorial y niveles de complejidad.
Debería repensarse todo el diseño de la red de salud real, buscando georeferenciar población a cargo de equipos médicos determinados en cada jurisdicción, que respondan por el mejoramiento de sus índices sanitarios y por el seguimiento que se haga, el cual debería ser cargado en forma on line en el sistema sanitario on line que lleve el Gobierno Nacional. En forma simultánea debería fortalecerse las Delegaciones nacionales en las provincias, definiendo competencias efectivas y con recursos para operar y accionar, asegurando un sistema verdaderamente federal, pudiendo unificarse en su cabeza el de delegado de la superintendencia o coordinador de las superintendencias que se establezcan. Incluso debería pensarse en unificar los edificios donde están los organismos nacionales.
En simultáneo debe pensarse en la definición general y legal por parte del sistema nacional de cómo deben distribuirse y cómo deben funcionar los niveles de complejidad en cada territorio, definiendo como deben funcionar los equipos de atención primaria que deben tener población a cargo, sin importar la pertenencia a tal o cual subsistema, integrando todo el sistema y toda la población sin diferencias procedencia social y poder adquisitivo, determinando cuántos profesionales por cantidad de habitantes y por extensión geográfica, la necesidad de determinados servicios de nivel de diagnósticos y tratamientos de baja complejidad que debe haber cada una determinada cantidad de habitantes, la obligación de tener servicios de alta complejidad para una población de gran tamaño y con acceso real y oportuno, así como el sistema de atención temprana en rehabilitación, y la definición de pautas que debe seguir toda la red sanitaria, entre provincias, por regiones y en su totalidad
Por otra parte, debe ser todavía más profunda la centralización y control que debería tener el estado nacional en la asignación de cupos de residencia y formación de todos los profesionales de la salud, definiendo las prioridades territoriales y las pautas que deben seguir quienes actúan como médicos y demás profesionales. Debe trabajarse en aumentar significativamente la cantidad de enfermeras y enfermeros junto con una mejora en sus ingresos.
2.6. Algunas conclusiones
En forma provisoria se cierra este documento que no es más que el primer paso para avanzar en la pretendida unificación e integración del sistema de salud Argentino en pos del bienestar del pueblo. Cada tema tocado aquí merece, por lo menos, un texto de esta extensión para su análisis y determinación de alternativas concretas, para determinar las reformas legales concretas a realizar. Al respecto se concluye en que:
- Es prioritario centralizar la información y los recursos en manos del Estado Nacional para poder definir políticas sanitarias y planificar en salud, logrando un uso eficiente y equitativo de los recursos disponibles
- Debe trabajarse en mejorar los mecanismos operativos de control del Estado Nacional, pensando en uno o más organismos
- Tener una visión integradora, planificar en pasos y atendiendo las correlaciones de fuerza existentes, buscando aliados y con una mirada federal
- Tener como horizonte lejano, y quizás inalcanzable, la concentración del financiamiento, gestión, prestación y control estatal nacional, ya que eso sirve para avanzar
- Entender como paso posible la unificación y coordinación de la gestión y prestación provincial y privada, con la rectoría Nacional como horizonte?
- Buscar crear y fortalecer los prestadores públicos, dirigir las herramientas de financiamiento y control en ese sentido, esos garantizan la igualdad y la accesibilidad territorial
- No subestimar la importancia del sector público, y especialmente público nacional, ya que muchos prestadores privados viven de PAMI o Incluir, y su poder de compra es significativo. Muchos negocios vinculados con la salud no existirían o serían impensados sin el Estado. Y el rol de cobertura que tienen las provincias es imposible de suplir por los privados.
- Dada la complejidad de estos temas y la necesidad de poder planificar la gestión del sistema de salud se recomienda crear un equipo interdisciplinario de sociólogas/os, sanitaristas, matemáticos estadísticos, economistas, abogados propongan estudios y fórmulas que estudien y analicen las métricas del sistema, permitiendo usarlas de insumos para las reformas que se quieran efectuar. Un equipo equivalente debería formar parte del Ministerio de Salud de la Nación y del o los organismos de control que surjan de la o las reformas propuestas.
- Al contrario de pensarlas como un obstáculo o un problema deben aprovecharse las ventajas que da la fragmentación, para no avanzar en una unidad total del sistema, que sería costoso e imposible políticamente, sino en su mayor integración, su conformación como sistema orientado a objetivos políticos y sanitarios estratégicos, incluso como generador de nuevas oportunidades para la ciencia, la tecnología, la inversión privada y pública.
Anexo
Algunas estadísticas
Inversión en Salud:
https://datosmacro.expansion.com/estado/gasto/salud
https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?post_type=post_t_es&p=290&lang=es
Medicos / Personas
https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.MED.PHYS.ZS?locations=AR
Enfermeros / Personas
https://www.argentina.gob.ar/salud/observatorio/datos/fuerzadetrabajo
http://www.consensosalud.com.ar/en-argentina-solo-hay-424-enfermeros-cada-10-mil-habitantes/
Mortalidad infantil
https://datos.bancomundial.org/indicator/SP.DYN.IMRT.IN
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